Anormal Smear Yönetimi

Smear testi

Smear ; serviks kanserinin öncül lezyonların erken tanısı için yapılan bir tarama testidir. Smear testinin pozitif yani anormal çıkması bir problem olduğunu ve tanıya yönelik ileri testler yapılması gerektiğini işaret eder. Bu test ek olarak bakteri, trikomonas, mantar ve HPV enfeksiyonlarının ve bazı durumlarda vagina ve rahim iç tabakası (endometrium) kanseri hakkında da dolaylı bilgiler verebilir.

Smear taramasında sorun olan hastalarda raporlama dili ASC-US, LGSIL, HGSIL gibi kısaltmalarla ifade edilir:

  • Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler (ASC-US)
  • Atipik skuamöz hücreler, yüksek dereceli lezyon ekarte edilemiyor (ASC-H)
  • Düşük dereceli skuamöz intraepitelial lezyon (LGSIL)
  • Yüksek dereceli skuamöz intraepitelial lezyon (HGSIL)
  • Serviksin glandüler hücre anormallikleri varlığında ise smear sonucu şu şekilde rapor edilecektir:
  • Atipik glandüler hücreler (AGC)
  • Sınıflandırılamayan atipik glandüler hücreler (AGC-NOS)
  • Neoplazi lehine atipik glandüler hücreler (AGC-favor neoplasia)
  • Adenokarsinoma in situ (AIS)

Bu tanımlar smear de kullanılan sitopatolojik terimlerdir. Kesin tanı koydurmaz, kimlere kolposkopi ve biyopsi yapılması gerektiğini gösterir .

Smear sonucunda herhangi bir sitolojik hücre anormalliği veya HPV DNA pozitifliği saptandığında; kesin tanı ve tedavi şeklinin belirlenmesi için yapılması gereken işlem histolojik inceleme yani doku biyopsisidir.

Servikal biyopsinin histopatolojik incelemesi sonucunda eğer anormal hücre değişiklikleri varsa patolog bunu servikal intraepiteliyal neoplazi CİN 1, CİN 2, CİN 3 insitu serviks kanseri tanıları ile rapor edecektir. Bu terimler ise histopatolojik terimlerdir, yani biyopsi veya ameliyat materyellerinin incelenmesi ile konulan kesin tanıdır.

CİN Sınıflaması

Anormal servikal lezyonlar ; epitelin alt 1/3’ünde sınırlı ise Servikal Intraepiteliyal Neoplazi 1(CIN 1) , alt 2/3’ünde ise CIN 2, epitelin tamamına yakını tutulmuş ise CIN 3, tamamını içeriyorsa Karsinoma İn Situ (CIS) olarak adlandırılır. Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.

Serviks kanserinin bu öncül lezyonları, öncelikle yüksek riskli HPV ile bir enfeksiyon olarak başlar. HPV infeksiyonu ile olan ilk değişimler spontan olarak geri dönüşümlü olabileceği gibi düşük dereceli servikal intraepitelyal lezyonlara (LGSIL) da ilerleyebilir

Burada önemli olan kişinin bağışıklık sisteminin infeksiyonu yenememesi ve inatçı infeksiyonun ortaya çıkmasıdır. LGSIL lezyonlarının %60’ı 2-3 yıl içerisinde geriler. Ancak %15’i 3-4 yıl içerisinde yüksek dereceli servikal intraepitelyal lezyonlara (HGSIL) dönüşür. Hastaların bir kısmında HGSIL lezyonu ile direkt olarak da tanı konmaktadır. Bu lezyonlar 10 yıllık süreçte %12 oranında invazif kansere dönüşme riski taşırlar.

CİN Algoritması

Smear sonucu LGSIL (düşük dereceli bir lezyon) olduğunda, rahim ağzında doku parçası alınarak yapılan incelemelerde hastaların ancak %40-50’sinde gerçekten düşük dereceli lezyona karşılık gelen CIN1 bulunmaktadır. Diğer taraftan hastaların %20-30’unda normal serviks dokusu ve %15-30’unda ise yüksek dereceli lezyon (CIN2-3) tespit edilmektedir. Smearinde LGSIL tespit edilen hastada rahim ağzı kanseri bulunma riski %0,1-0,6’dır.

Smearde yüksek dereceli bir lezyon varlığını işaret eden HGSIL sonucu rapor edildiğinde ise hastaların %10-20’sinde sadece CIN1, %60-80’inde ise CIN2-3 bulunmaktadır. Yaymada HGSIL varlığında ise, gerçek bir kanser var olma olasılığı %3-8’dir.

Kısaca smearde LGSIL olarak değerlendirilen kişilerde düşük dereceli bir lezyon olasılığının yanısıra daha ileri bir lezyon CIN2-3 tesbiti de mümkündür.

Smear de HGSIL saptandığında da bu durum mutlak CIN2-3 olduğu anlamına gelmemektedir.

Sitolojik LSIL’in histolojik CIN1’e ve sitolojik HSIL’in histolojik CIN 2,3’e eşit olmadığı da daima akılda tutulmalıdır.

Smear testi bize servikste birtakım hücresel değişikliklerin olduğunu söyler ancak hem tanı kesin değildir hem de lezyonun yerini lokalize edemez. Bu nedenle serviksin incelenmesi, lezyon yerinin tesbiti ve biyopsinin nereden alınacağını yönlendirmesi amacıyla yapılması gereken bir sonraki işlem; kolposkopik inceleme olmalıdır.

Kolposkopi; genital bölgede kullanılmak üzere dizayn edilmiş, dokuyu 8-20 kat kadar büyültülerek, çıplak gözle görülmeyecek detayları görmeye yarayan bir çeşit mikroskop ile yapılan incelemedir. Kolposkopi eşliğinde yapılan biyopsi ile doğru yerden örnek alınması sağlanır.

Anormal Smear Yönetimi

ASC-H
ASC-H-02
LSIL

SMEAR NORMAL HPV POZİTİF İSE

30-64 Yaşları arasında 2 seçenek vardır;

Birinci seçenek;

  • Bir yıl sonra kotest yapılır.
    Her iki test de negatif ise 3 yıl sonra kotest tekrarlanır.
  • Bir yıl sonraki kotestte HPV pozitif veya smear anomalisi var ise kolposkopi yapılır.

İkinci seçenek;

  • HPV genotiplemesi yapmaktır. HPV 16 veya 18 pozitif ise kolposkopi yapılır.
  • HPV 16 ve 18 negatif ise 1 yıl sonra kotest tekrarlanır.

ASC-US SİTOLOJİSİ VARLIĞINDA

21-29 yaş arası ASC-US takibinde iki seçenek vardır:

Birinci seçenek; bir yıl sonra sitoloji yapılır.

  • Sonuç normal veya ASC-US veya LSIL olarak çıkar ise bir yıl sonra smear tekrarlanır . Arka arkaya 2 kez sitoloji negatif ise rutin taramaya geçilir. İkinci yıl ASC-US ve üstü sitolojide kolposkopi yapılır.
  • Eğer birinci yıl sitoloji tekrarlarında ASC-H, HSIL , AGC çıkarsa kolposkopi yapılır.

İkinci seçenek; ASC-US olgularında refleks HPV yapılır.

  • HPV negatif ise rutin taramayla devam edilir.
  • HPV pozitif ise yıllık sitoloji taramasına devam edilir. İki kez smear negatif ise rutin taramaya geçilir. ASC üstü sitoloji varlığında kolposkopi yapılır.

30 yaş üzeri ASC-US takibinde iki seçenek vardır:

Birinci seçenek;

  • Bir yıl sonra sitoloji tekrarı negatif ise 3 yıllık rutin sitoloji taramasına geçilebilir.
  • Bir yıl sonraki smearde patoloji varsa kolposkopi önerilir. Yetersiz kolposkopide endoservikal küretaj önerilir.

İkinci seçenek;

  • HPV testi yapılması ve HPV pozitifliğinde kolposkopi planlanmasıdır.
  • HPV negatif ise 3 yıl sonra kotest ile izlenir.

Gebelerde ASC-US TAKİBİ

Gebelik dışı ASC-US ile aynı. Sadece kolposkopi doğumdan sonra 6. Aya kadar ertelenebilir ve gebelerde endoservikal küretaj önerilmez.Kolposkopi normal ise doğumdan sonra takip önerilir.

LSIL , ASC-H, HSIL TAKİBİ

Kolposkopi eşliğinde biyopsi ve endoservikal küretaj önerilir. HSIL da tanı ve tedavi için rahim ağzının kısmen çıkarılmasını içeren LEEP veya konizasyon kolposkopik biyopsi yerine kullanılabilir.

AGC (Atipik GlandülerHücreler) TAKİBİ

Kolposkopik inceleme ve endoservikal küretaj uygulanır. 35 yaş üstüne endometrial örnekleme de eklenir.

İlginizi çekebilecek diğer içerikler